Choroba wrzodowa


Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (morbus ulcerosus duodeni) – obecność wrzodów trawiennych czyli ubytków w błonie śluzowej żołądka lub dwunastnicy. Występują one najczęściej w dwunastnicy i wtedy stwierdza się częstsze występowanie u mężczyzn. Najczęstszymi przyczynami są: zakażenie Helicobacter pylori i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Często występującym i głównym objawem jest ból w nadbrzuszu, jednak czasem przebieg może być skąpo- lub bezobjawowy. Niekiedy objawy są niecharakterystyczne. Gastroskopia jest badaniem diagnostycznym, które ostatecznie rozstrzyga o rozpoznaniu wrzodów. W leczeniu główną rolę odgrywa leczenie zakażenia Helicobacter pylori, stosowanie leków: blokerów pompy protonowej i H<sub>2</sub>-blokerów oraz właściwa dieta, zaprzestanie palenia papierosów i unikanie leków wrzodotwórczych. W przypadku powikłań choroby (perforacja wrzodu, zwężenie odźwiernika, podejrzenie transformacji nowotworowej), a niekiedy w wypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego stosowane jest leczenie operacyjne.

Epidemiologia

Jest jedną z najczęstszych chorób przewodu pokarmowego. Występuje u około 5-10% całej dorosłej populacji. Mężczyźni chorują ponad dwukrotnie częściej niż kobiety (dotyczy to tylko wrzodu dwunastnicy, u osób chorych na wrzód żołądka nie ma zróżnicowania w stosunku do płci<ref name="Herold">G.Herold, Medycyna wewnętrzna, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, str. 514–515, 2005, ISBN 83-200-3322-5</ref>). Ponad 60% wrzodów zlokalizowanych jest w dwunastnicy<ref>A.Szczeklik (red.), Choroby wewnętrzne, Kraków, Medycyna Praktyczna, str. 779, t. I, 2005, ISBN 83-7430-031-0</ref>. Od lat 50. ubiegłego wieku w rozwiniętych krajach Europy Zachodniej i Ameryki Północnej sukcesywnie zmniejsza się zachorowalność na wrzód dwunastnicy<ref>W.Januszewicz, F.Kokot (red.), Interna, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, tom I, s. 452, ISBN 83-200-2871-X</ref>.

Etiopatogeneza

Do przyczyn występowania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy zalicza się:
Rzadsze przyczyny:

Nie udowodniono wpływu alkoholu etylowego, sposobu odżywiania, roli stresu ani czynników psychologicznych w powstawaniu choroby wrzodowej<ref>A. Szczeklik (red.), Choroby wewnętrzne, Kraków, Medycyna Praktyczna, str. 780, t. I, 2005, ISBN 83-7430-031-0</ref>. Mogą jednak zaostrzać jej przebieg.

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy może być objawem klinicznym depresji maskowanej (to jest takiego rodzaju depresji, w którym endogenny zespół depresyjny maskowany jest przez inne objawy)<ref></ref>.

Umiejscowienie

4/5 wrzodów żołądka lokalizuje się na krzywiźnie mniejszej, głównie w odźwierniku i w okolicy kąta. Jeśli chodzi o wrzody dwunastnicy to najczęściej dotyczą one przedniej ściany opuszki.
Liczne wrzody w żołądku i dwunastnicy, o nietypowej lokalizacji, oporne na leczenie budzą podejrzenie zespołu Zollingera-Ellisona.

Objawy

Diagnostyka

w gastroskopii

Endoskopia (gastroskopia, inaczej panendoskopia) jest badaniem bezpośrednio potwierdzającym obecność wrzodów. W przypadku lokalizacji żołądkowej niezbędne jest pobranie wycinków ze zmiany do badania histopatologicznego w celu wykluczenia obecności nowotworu złośliwego. Pobieranie wycinków z dwunastnicy jest wskazane tylko przy podejrzeniu innej etiologii niż Helicobacter pylori.

Obecność Helicobacter pylori można potwierdzić za pomocą metod inwazyjnych i nieinwazyjnych. Do metod inwazyjnych zaliczamy:
Metody nieinwazyjne:

Obecnie praktycznie nie wykonuje się już badań rentgenowskich żołądka i oceny wydzielania kwasu solnego (z wyjątkiem podejrzenia zespołu Zollingera-Ellisona). Mają one obecnie znaczenie historyczne.

Powikłania

Nie ma dowodów na związek choroby wrzodowej ze zwiększoną częstością występowania raka żołądka<ref>J.Fibak (red.), Chirurgia, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, str. 481, 1996, ISBN 83-200-2012-3</ref>. Prawdopodobnie zezłośliwiały wrzód żołądka jest od początku zmianą nowotworową naśladującą obraz wrzodu trawiennego. Badaniem rozstrzygającym jest gastroskopia.

Różnicowanie

Leczenie

W leczeniu główną rolę odgrywa leczenie zakażenia Helicobacter pylori (eradykacja) oraz stosowanie blokerów pompy protonowej i H2-blokerów. Pomocnicze znaczenie ma właściwa dieta, zaprzestanie palenia papierosów i unikanie niektórych leków wrzodotwórczych. W niektórych przypadkach konieczne jest leczenie operacyjne.

W wypadkach choroby wrzodowej powiązanej z zakażeniem H. pylori eradykacja prowadzi do wyleczenia i zapobiega występowaniu nawrotów choroby (przy niewystępowaniu reinfekcji) – trwałe wyleczenie.

Dieta

Od czasu wprowadzenia skutecznych leków oraz szerokiego wprowadzenia leczenia eradykacyjnego dieta odgrywa marginalną rolę w leczeniu choroby wrzodowej.
Produkty nasilające dolegliwości:
Produkty dopuszczalne:

Należy zaprzestać palenia papierosów – utrudnia gojenie wrzodu i powoduje zwiększone ryzyko jego nawrotu.

W miarę możliwości należy unikać przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych – w razie konieczności leczenia przeciwbólowego lekiem o stosunkowo najmniejszej toksyczności dla nabłonka żołądka jest paracetamol.

Leczenie farmakologiczne

Obecnie stosuje się terapię trzema lekami przez siedem dni: inhibitor pompy protonowej + dwa z trzech antybiotyków: amoksycylina, klarytromycyna, metronidazol. Terapia taka w 90% prowadzi do eradykacji bakterii.
W przypadku niepowodzenia lub przeciwwskazań do stosowania któregoś z powyższych leków stosuje się schemat: inhibitor pompy protonowej + sole bizmutu + metronidazol + tetracyklina.
Skuteczność leczenia potwierdza się po upływie 4 tygodni od jego zakończenia. W tym celu wykonuje się test oddechowy lub test wykrywający antygeny ''Helicobacter pylori'' w kale. W przypadku dodatniego wyniku wdraża się leczenie drugiego i trzeciego rzutu<ref>Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy</ref>.

Leczenie operacyjne

Historia